소아 비만과 소아 비만증, Obese and obesity in children

소아 비만과 소아 비만증, Obese and obesity in children

 [Please visit www.drleepediatrics.com-Volume 14-pediatric and adolescent Endocrine, Metabolic, Chromosom, Genetic and Rare diseases-제 14권 소아 청소년 내분비, 대사, 염색체, 유전, 희규병-in written in English and Korean]

소아 비만증의 역학

• 소아 비만과 소아 비만증은 어느 나라나 어느 지역에 국한되어 발생되는 것이 아니라 전 세계적으로 발생되고 발생률이 증가 추세에 있다. 
• 미 사춘기 전 아이들과 사춘기 아이들 중 16.3%가(2003~2006년) 비만증에 걸려있다고 한다(출처; Contemporary pediatrics, December 2008. p.505). 다행히도 최근 비만증 발생률이 감소 추세에 있다(미국 CDC 2012년도 보고) 
• 또 소아 비만증은 비만증이 있는 아이 본인은 물론이고 그의 가정과 국가 전반에 걸쳐 경제, 건강, 교육, 사회, 정신, 육체적 면에서 부정적으로 영향을 미친다. 
• 참조: AAP News 6/12019, https://ihcw.aap.org

비만과 비만증의 정의

• 신체 질량 지수(체격지수/BMI/Body-mass lndex)의 수치에 따라 소아 비만을 정의한다. 

• • 어떤 아이의 신체 질량지수가 그 아이의 나이, 성별, 인종과 같은 또래들의 신체 질량지수의 95백분율과 동등하거나 그 이상 더 높으면 그 아이는 비만하다고 정의할 수 있고, 그 비만으로 생긴 증상을 비만증이라 한다. 
  • 신체 질량 지수의 백분율이 85~94 백분율에 속하는 아이들을 과 체중아들이라고 하고, 과 체중아들의 대부분은 앞으로 계속 비만해 질 수 있는 가능성이 아주 높다. 
  • 아이의 체중(단위는 kg)과 신장(단위는 meter)을 재고 그 신장 치를 자승해서 나온 수치로 체중 치를 나누어 나온 수치를 신체 질량 지수(BMI)라고 한다. 
  • 즉, 체중(kg)/(신장 (m))X(신장 m)=신체 질량 지수(BMI)이다. 
  • 아이들의 체중 치를 X선으로 정하고 신장 치를 Y선으로 정한 후 각 체중 치와 신장 치가 만나는 XY점을 연결해서 만든 차트를 신체 질량 지수 차트(BMI chart)라고 한다. 
  • 어떤 아이의 체중 치와 신장 치가 얼마인지 알면 그 아이의 신체 질량 지수를 계산할 수 있고 그 지수를 신체 질량 지수 차트에서 어디에 있나 찾아 볼 수 있다. 

• 신체의 수분의 총량과 신체의 지방의 총량의 비율을 계산해서 소아 비만을 진단 할 수 있다. 
• 신체의 총 칼륨(K) 양으로 비만을 진단할 수 있고 TOBEC으로 비만을 진단할 수 있다. 이 방법으로 소아 비만을 정의하는 것은 임상적 실용 가치가 없어서 이 방법으로 소아 비만을 진단하는 경우는 드물다. 
• 지방이 피하 조직을 비롯해 신체의 다른 부위에 많이 축적되어 전신이 비정상적으로 뚱뚱하게 보이면 비만하다고 정의한다. 
• 어떤 아이의 체중이 그 아이의 나이, 성별, 인종, 신장과 같은 또래들의 체중보다 20% 이상 더 무거우면 비만하다고 정의 한다. 
• 비만 진단용 의료기구로 잰 피하 지방층의 두께가 정상보다 더 두꺼울 때 비만하다고 진단할 수 있다. 
• 체중과 신장을 재고 몸집을 육안으로 보고 비만한 것 같이 보이면 비만하다고 진단하는 것이 일반적이다. 
• 어떤 아이의 피하 지방층의 두께가 동년배들의 피하 지방층 두께보다 더 두껍지는 않지만 골격과 근육이 더 잘 발달돼서 동년배들보다 체중이 더 나갈 수 있다. 이 경우 그 아이가 비만하다고 진단지 않는다.. 
• 다시 설명하면, 어떤 아이의 체중이 동년배들의 체중보다 좀 더 무겁거나, 동년배들보다 골격과 근육이 더 발달돼서 비만한 것 같이 보이지만 피하 지방층이 현저하게 두껍지 않으면 비만하다고 진단할 수 없다. 
• 어떤 아이의 근육과 골격이 동년배들의 것보다 정상적으로 훨씬 더 크고 잘 발달되어 체중과 신장이 동년배들의 것보다 훨씬 더 나갈 때 그 아이는 동년배들보다 더 크다고는 할 수 있지만 비만하다고 진단할 수 없다. 
• 이런 저런 이유로 비만을 정의하는 것이 때로는 상당히 복잡하다.

비만의 기전 

• 비만해지는 기전(비만 기전)은 복잡하다. 
• 그러나 비만해지는 기전을 잘 이해하면 비만과 비만증을 진단 치료 예방하는데 많은 도움이 된다. 
• 비만해지는 기전을 구체적으로 살펴보면, 
• 섭취한 음식물의 대부분은 위장관 속에서 포도당, 지방산, 아미노산 등으로 소화된 후 위장관 점막층을 통과 한 후 핏속으로 흡수된다. 
• 그날그날 섭취한 음식물에서 얻은 영양분과 에너지(칼로리) 중 일부는 그날그날 평소 활동 하고 인간 기본 생명 유지를 하는데 에너지 자원으로 사용되고 일부는 그날그날 계속 성장 발육하는 자원으로 쓰인다. 
• 나머지 영양분과 칼로리는 앞으로 그때그때 평소 활동 하고 인간 기본 생명 유지를 하는데 필요할 때마다 쓸 수 있게 간과 근육 등에 당원(글리코겐)으로, 또는 피하 지방 조직층 등에 지방질로 저장된다. 그렇게 저장된 당원과 지방은 일상생활을 할 때 필요에 따라 쓸 수 있는 에너지 자원이 된다. 
• 나이에 따른 성장 발육에 필요로 하는 영양분과 평소 활동하는데 필요로 하는 영양분과 에너지의 양보다 더 많은 영양분의 양과 에너지의 양을 그 날 섭취할 때 그 날 성장 발육하고 평소 활동을 하는데 쓰고 남은 영양분의 양과 에너지의 양은 근육과 간 등에 당원으로 저장되고 지방질로 저장된다. 
• 이 때 성장 발육하고 평소 활동하는데 필요로 하는 이상 더 많이 섭취했던 영양분의 양과 에너지 양을 지방질로 축적된다. 
• 피하 지방 조직이 더 두꺼워지고 지방 조직에 소위, 살이 찌게 되고 그로 인해서 비만해질 수 있다. 
• 그와 반대로, 그날그날 성장 발육하고 평소 활동하는데 필요로 하는 영양분과 에너지의 양보다 더 적은 영양분과 에너지를 섭취할 때는 근육과 간 등에 당원으로 저축되지 않고 지방질이 더 이상 저축되지 않는다. 
• 이 경우, 근육과 간 등에 저축되었던 당원과 피하 지방 조직에 저축됐던 지방질을 그때그때 필요에 따라 에너지 자원으로 쓰게 된다. 
• 그래서 지방질이 축적되기보다 지방질이 빠지고 몸이 빼빼해진다. 
• 나이, 성별, 인종, 체중이 같은 두 아이가 같은 종류, 같은 양의 음식물을 섭취한 후 그 중 한 아이는 다른 아이보다 육체적 운동을 더 많이 해서 그 날 섭취한 음식물에서 나온 에너지와 영양분의 양보다 더 많은 에너지와 영양분의 양을 소모하면 지방질이 축적되지 않고 이미 축적되었던 지방질이 빠질 것이다. 
• 그와 반대로 다른 아이는 먼저 아이보다 육체적 운동을 덜 하고 평소에 주로 앉아있거나 TV를 많이 보고 앉아서 컴퓨터 게임 등으로 대부분의 시간을 소일하면 그 날 섭취한 음식물로 얻은 에너지의 양보다 더 적은 에너지의 양을 소비하게 된다. 
• 그 아이가 그날그날 성장 발육하는 데 쓰고, 활동하는데 쓰고 남은 에너지와 영양분의 양은 간이나 근육 등에 당원으로 저축되고 피하 지방 조직이나 다른 신체부위에 지방질로 저장되어 살이 찌게 될 것이고 비만해질 수 있다. 
• 이상 설명한 바와 같이 어떤 아이가 자기 동년배들보다 음식물을 더 많이 먹는다고 해서 꼭 더 비만해지는 것이 아니다. 
• 자기 동년배들보다 음식물을 더 적게 먹은 후 평소 육체적 운동을 적게 하면 그날 얻은 칼로리 양이 덜 소비되고 비만해질 수 있다.

 소아 비만과 비만증의 추정 체중 퍼센타일(Percentile)

• 8~15세의 남아들이나 여아들의 체중 백분위선이 50 퍼센타일(Percentile)이면 그 아이들이 성인이 될 때의 체중이 과체중 성인들이 될 가능성이 많다. 
• 8-15세의 여아들이나 남아들의 체중 백분위선이 50-75 퍼센타일이면 체중 백분위선이 50퍼센타일 이하에 속하는 아이들에 비해 5배 정도 과체중아가 될 가능이 있고, 
• 8-15세의 남아들이나 여아들의 체중 백분위선이 75-84 퍼센타일이면, 체중 백분위선이 50퍼센타일 이하에 속하는 아이들에 비해 20배 정도 과체중아가 될 가능이 있다고 한다. 참초문헌-7 
• 1~3세의 유아들의 체중은 그 아의가 장차 비만아가 될 수 있느냐, 또는 될 수 없느냐를 결정질 수 있는 중요한 체중이라고 한다. 
• 연구에 의하면, 4%의 1세 유아들의 체중이 초과 중량이었고 
• 8%의 유아들이 비만했고 
• 16%의 3세 유아들의 체중이 초과 중량이었고, 
• 30%의 유아들이 비만 했다고 한다(출처-Pediatric News, July 2007).

소아 비만과 비만증의 합병증 

• 과체중, 비만, 비만증이 성인들에게도 많이 생기고 소아청소년들에게 많이 생기는 추세에 있다. 또 그로 인해 각 개인은 물론이고 국가적 차원에서 볼 때 나라의 범국민 건강 문제로 등장하고 있다. 
• 미 2~5세 유아들의 26%가 비만하거나, 비만에 가깝다고 한다. 
• 사춘기가 되기 전에 생긴 소아 비만은 사춘기가 된 후 사춘기 비만으로 이어지고, 사춘기의 비만은 성인기 비만으로 이어진다. 
• 과체중이나 비만 또는 비만증이 있는 아이들이나 성인들에게 과유지질증, 고혈압, 천식, 2형 당뇨병 등의 발생률이 높다.
• 그 합병으로 사망률이 비만하지 않은 성인들에게 훨씬 더 높다(출처; Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. April 2008. 

소아 비만과 비만증의 원인

• 친 부모 형제자매들 중 누군가가 타고날 때부터 뚱뚱한 체질이고 비만하면 친 부모 형제자매들도 뚱뚱한 체질을 가질 수 있고 비만할 수 있다. 대부분의 비만은 유전성이 있다. 
• 빈곤한 가정에서 사는 아이들 중 일부에게 더 비만할 수 있다. 
• 모유나 인공영양만 먹어야 할 영아들에게 너무 이른 나이에 이유식을 많이 먹인다든지 너무 많이 먹이면 쉽게 비만해진다.
• 중추신경계 질환, 내분비선계 질환, 또는 정신 이상 등으로 비만해 질 수 있다. 
• 배가 고프지도 않은데 부모의 조건 없는 진정한 사랑이 필요해서 울고 보챌 때 조건 없는 진정한 사랑을 해 주는 대신 인공영양 및, 또는 이유식 등을 부모의 사랑대신 자주 많이 먹이면 비만해 질 수 있다.
• 평소에 먹은 음식물에서 얻는 칼로리의 양보다 육체적 활동으로 소모된 칼로리의 양이 적으면 비만해 질 수 있다. 
• 근육이 발달되고 체격이 크거나  뚱뚱하고 큰 체격이 건강상 더 좋다고 믿는 부모들은 자녀들에게 음식물을 필요 이상으로 더 많이 주어 비만해 질 수 있다. 
• 삶의 질이 낮게 사는 가족들에게 비만이 더 쉽게 생길 수 있고 심지어는 수면부족도 생길 수 있다(출처; Pediatric News, September 2008). 
• 렘(REM) 수면 기간이 짧으면 비만해 질 수 있다(출처; Pediatric News, September 2008, p.45).
• 갑상선 기능 저하증이 있으면 비만해 질 수 있다.(출처; Pediatric News, June 2008, p.34).
• 우울증이 있으면 비만해 질 수 있다.
• 1일 총 수면 시간이 12시간 이하로 자는 영아들은 비만 되기 쉽다(출처; Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. April 2008).
• 그 외 

소아 비만과 비만증의 증상 징후

• 비만으로 생기는 증상을 비만증이라 한다. 
• 비만의 정도에 따라 증상 징후가 다르다. 
• 비만증이 있는 아이들을 관찰해 보면 비만증의 증상 징후를 쉽게 알 수 있다. 
• 비만증의 전형적인 증상 징후를 구체적으로 설명한다. 
• 비만증이 있는 아이들의 키는 동년배들의 키보다 좀 더 크고, 
• 체중이 더 무겁고, 
• 코와 입이 더 작게 보인다. 
• 턱 주름살이 횡으로 잡혀 있는 것이 보통이다. 
• 비만증이 있는 남아들의 유방은 성인 여성 유방 형과 같게 클 수 있지만 
• 비만한 아이들의 젖꼭지는 성인 여성 형 젖꼭지 같이 크지 않고 발육되지 않고 유륜도 발육되지 않는다. 
• 앉아 있을 때 주름살이 뱃가죽에 가로로 크게 잡혀 있고, 
• 자지의 대부분이 음부 살갗 속으로 묻혀 있기 때문에 자지가 비정상적으로 작아 보이는 것이 보통이다. 
• 비만증이 있는 사춘기 아이들의 2차 성징 발육은 비만증이 없는 동년배 사춘기 아이들보다 좀 더 일찍 오는 것이 보통이다. 
• 상지는 비교적 더 짧은 편이고 하지는 비교적 더 길고, 
• 육체적 운동을 활발하게 하기 어렵고 일상생활을 할 때 동작이 좀 느린 편이다. 
• 비만증이 있는 아이들의 골격의 크기는 비만증이 없는 또래들의 골격의 크기와 거의 비슷하지만 체중은 동년배들의 것보다 더 무거운 것이 보통이다. 
• 넓이 뛰기, 달리기, 또는 다른 종류의 육체적 운동을 할 때 체중이 더 무겁기 때문에 동년배들보다 더 잘 할 수 없다. 
• 비만으로 신체 상이 이상하기 때문에 학교에서나, 집에서 또는 남들 앞에서 겉옷이나 속옷을 벗어야 할 때도 옷을 벗는 것을 싫어하고 
• 단체 운동에 참가하기를 싫어하는 것이 보통이다. 
• 서 있을 수 있고 앉아 있을 수 있는 상황에서 서 있기보다 앉아 있는 것을 선택하는 것이 일반적이다. 
• 비만증이 있는 아이들에게 비만으로 불리한 점이 더 많이 있고 고민도 많고 걱정을 많이 하는 것이 보통이다. 
• 비만한 아이들이나 성인들은 어디서든지 언제든지 음식물을 먹기를 좋아한다. 
• 아주 심한 비만증을 가지고 있는 아이들에게 호흡곤란, 고혈압, 2형 당뇨병, 고관절 탈구 등의 건강 문제가 더 쉽게 생길 수 있고 
• 비만 수술치료를 받을 때는 회복할 때도 불리한 점이 많다. 
• 일반적으로 비만증을 가진 성인들의 평균 수명은 비만증이 없는 성인들에 비해 더 짧은 편이다. 

그림 1-80. 비만증이 있는 3세 남아의 유방

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP 

그림 1-81. 배에 생긴 신장반(스트레치 마크)

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD, FAAP

비만과 공존 이환

그림 1-85. 비만과 공존 이환

출처-Dr. Auron-Gomez and Elsevier Global Meidal News

Pediatric News, July 2007

그림 1-82. 2-18세 남아들의 신체 질량 지수수(Body-mass lndex, BMI) 퍼센타일 차트

출처 – CDC, USA

그림 1-83. 2-20세 여아들의 신체 질량 지수 퍼센타일 차트

출처 – CDC, USA

소아 비만, 소아 비만증, 과체중의 진단

• 병력, 증상 징후, 진찰소견 등을 종합해 소아 비만, 소아 비만증, 소아과 체중을 진단할 수 있다. 
• 소아 정기 건강검진을 받을 때 마다 체중, 신장을 재고 신체 질량 지수 차트(BMI chart)에서 각 아이의 신체 질량 지수 수치를 찾아 비만한지 비만증이 있는지 과체중인지 진단받을 수 있다.
• 모든 소아청소년들이 소아 건강검진을 받을 때마다 신체 질량 지수가 얼마인지 반드시 알아야한다. 
• 건강검진을 받을 때 혈압, 호흡 수, 맥박 수, 체온 등 바이탈 사인(생명 징후)을 알아보는 것 같이 신체 질량 지수 수치를 통상적으로 알아보는 것이 중요하다.  
• 소아청소년의 신체 질량 지수 수치가 95퍼센타일 이거나 그 보다 더 높은 퍼센타일이면 비만하고, 또는 30kg/㎥이상 되면 비만하다고 할 수 있다. 
• 만일 소아 신체 질량 지수 수치가 85퍼센타일 이거나 그 보다 더 높거나 신체 질량 지수의 수치가 95퍼센타일 이하면 그 소아는 과체중 아에 속한다. 
• 피하 지방 조직 두께를 특수 의료 기구로 측정해 비만을 진단할 수 있으나 요즘 진단 방법으로 진단하지 않는다(p.00 비만의 정의 참조).

표 1-16. 소아기 비만증에 관련된 병원 입원 환아들의 병명 

출처와 참조문헌:Trasande L Health Aff.2009: 28: 751-760

소아 비만과 비만증의 치료 

• 비만의 원인은 단순하지 않고 복잡하기 때문에 치료가 쉽지 않고 복잡하다. 
• 계속 성장 발육하는 있는 소아청소년들이 인간 기본 생명 유지에 그날그날 필요로 하는 칼로리 양과 영양분의 양과 그날그날 하는 육체적, 정신적 운동량이 얼마인지 정확하게 알기 어렵다. 
• 때문에 그날그날 섭취한 음식물에서 얻는 영양분과 칼로리의 양과 평소 생활을 할 때의 소모되는 총 에너지(칼로리)와 영양분의 양을 조절해서 비만증을 치료하기가 어렵다. 
• 또한 아이들은 계속 성장 발육하기 위해 나이에 따라 균형 잡힌 음식물을 충분히 먹어야 하고 그와 동시에 체중과 신장도 매일 계속 성장해야 한다. 
• 또 아이에 따라 매일매일 체중의 증가 속도가 다르다. 이런 여러 가지 복잡한 이유로 소아 비만은 음식물 섭취 양과 육체적 운동 양 등을 일률적으로 정해 놓고 그 근거에 토대를 두고 소아 비만을 치료하기가 어렵다. 
• 그 때문에 소아가 비만해지기 전에 미리부터 비만을 예방하는 것이 이상적인 소아 비만 치료라고 할 수 있다. 
• 소아 정기 건강검진을 하기 위해 소아청소년과로 자녀를 데리고 가서 체중과 신장을 재고 체중 질량 지수가 얼마 인가 알아보고 비만한지 알아보고 비만하면 치료를 시작하고 비만하지 않게 예방해야 한다.
• 비만한 아이들도 비만하지 않은 아이들과 똑같이 하루 주식을 세 번 꼭 먹어야 하고 필요에 따라 간식과 비타민도 먹어야 한다. 
• 그렇지만 칼로리의 양이 더 많이 나가는 케이크 등 고 칼로리 음식물은 가능한 덜 먹어야 한다. 
• 비만한 아이들이 그날그날 필요로 하는 칼로리 양을 나이와 체중에 따라 계산하고 그에 해당하는 음식물을 먹어서 비만을 치료하는 방법이 있지만 이 방법으로 치료가 잘 되지 않는 것이 보통이다. 
• 심한 비만증은 소아청소년과 전문의, 소아 정신과 전문의, 소아 영양사, 부모와 그 아이 모두가 비만 치료 팀의 멤버가 되어 서로 합심해서 적극적으로 치료해야 한다. 
• 아이의 체중, 나이, 그날그날 육체적 활동량의 정도에 따라 하루 동안 필요로 하는 칼로리 양을 계산해서 그에 해당되는 균형 잡힌 음식물을 먹고 심리요법, 적당한 육체적 운동으로 치료할 때도 있다. 
• 일반적으로 소아 비만증은 약물로 치료하지 않는다. 
• 그 외 비만증을 수술로도 치료 한다.
• 연구에 의하면, 저 탄수화 물질류 음식물 섭취가 저 지방질류 음식물류 섭취하는 것이 체중 조절 효과가 더 난다고 한다.소스;AMA  Morning Rounds Wednesday, June 27, 2012 
• 성인 비만 치료용 Lorcaserin이 미 FDA의 허가를 최근 받았다. Lorcaserin으로 BMI이 30 이상되는 성인 비만증 또는 2형 당뇨병, 이상 지질혈증 또는 고혈압이 있고 BMI이 27이상 되는 성인 비만증을 적절한 육체적 운동, 음식물 섭취 조절과 더불어 치료 할 수 있다.
• 아직 18세 이하 소아 비만증 치료에 쓸 수 있게 인가되지 안했다. Physician’s First Watch for June 28, 2012

표 5-2.나이, 신장, 체중에 따른 비타민, 단백질, 미네랄(무기질), 칼로리의 1일 필요량

Daily requirement of vitamins, proteins, minerals by ages

소아 비만증 수술 치료

• 심하게 비만하면 그로 인해 고혈압, 위식도 역류, 무호흡증, 기관지 천식, 퇴행성 관절 질환, 당뇨병, 다발성 난소 낭종 등의 공존이환(p.113 참조)이 생길 수 있다. 
• 여아들에게 비만증이 생겨 체중이 증가되면 사춘기와 퓨버티(Puberty)가 더 조기에 올 수 있다. 
• 심지어는 9세 여아들에게 퓨버티가 올 수 있다. 
• 이 나이에 퓨버티가 온 아이들에게 자녀 생산 능력이 있을 수 있다.
• 비만이 심하고 고혈압, 위식도 역류, 무호흡증, 기관지 천식, 퇴행성 관절 질환, 당뇨병, 또는 다발성 난소 낭종 등의 공존이환이 있는 소아들을 식이요법 비만치료, 운동 비만치료, 정신 정서 비만치료 등으로 적극적으로 치료해도 비만증이 적절히 치료 되지 않으면 심리 평가, 성장 발육 평가 등을 한 후 비만 루식 Y형 바이패스(Roux-en-Y gastric bypass) 수술치료로 비만증을 치료할 수 있다. 
• 그러나 비만 수술치료로 치료하는 중 폐 혈전, 수술 부위 감염, 위 협착증, 위 소화성궤양, 또는 소장 폐쇄 등의 합병증이 생길 수 있다. 
• 비만 수술치료로 12~19세 연령층 사춘기 아이들의 비만증을 치료할 수 있다고 한다.
• 요즘 미국 사춘기 아이들의 비만증을 복강경 위 밴딩(Laparoscopic gastric banding) 수술로 치료하기도 한다(그림 1-84 참조). 
• 수술 받은 아이들의 비만증이 지속적 체중 감소로 치료된다고 한다. 수술치료에 의한 합병증은 성인들의 비만증 수술치료 때 생기는 정도와 비슷하다고 한다.

출처 및 참조 문헌 Sources and references

• NelsonTextbook of Pediatrics 22ND Ed
• The Harriet Lane Handbook 22ND Ed
• Growth and development of the children
• Red Book 32^nd Ed 2021-2024
• Neonatal Resuscitation, American Academy of Pediatrics

• Progress in Pharmacotherapy for Obesity. JAMA 7/13/2021
• 비만과 비만증에 관한 더 자세한 정보:
• Adolescent Health Update Vol. 21, No. 1 October 2008 
• Obesity in Adolescence: Part 1
• Obesity in Adolescence: Part 2
• www.aap.org/obesity/American Academy of Pediatrics Overweight and Obesity Web site
• www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity
• www.mayoclinic.com/invoke.cfm?id=FL00058
• www.nal.usda.gov/fnic/etext/000060.html
• www.myoverweightchild.com
• www.healthinschools.org/sh/obesity.asp 
• www.aps.nccd.cdc.gov/dnpabm/caculator.asp

Copyright ⓒ 2020 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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